W związku z udostępnieniem w Biuletynie Informacji Publicznej Rządowego Centrum Legislacji w serwisie Rządowy Proces Legislacyjny projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia wymagań obowiązujących przy prowadzeniu żywienia w szpitalach, Polska Federacja Producentów Żywności Związek Pracodawców przedstawia swoje uwagi do niniejszego projektu.

 

Uregulowanie standardu odżywiania pacjentów w szpitalach jest w ocenie PFPŻ ZP w pełni zrozumiałe i uzasadnione. O potrzebie regulacji świadczą choćby dotychczasowe wyniki kontroli przeprowadzanej przez różne organy, wskazujące na liczne nieprawidłowości w tym obszarze. Jednakże rozwiązania zaprezentowane w aktualnym Projekcie rozporządzenia budzą poważne zastrzeżenia, gdyż ich wprowadzenie nie pomoże osiągnąć zakładanych celów.

 

1) Konieczność odróżnienia od siebie w niniejszym Projekcie dwóch pojęć – żywienia zbiorowego od leczenia żywieniowego w szpitalu

Jedynie pierwsze z nich, tj. zbiorowe żywienie szpitalne, a więc posiłki podawane pacjentom jako konieczny element hospitalizacji, powinno być regulowane przez niniejsze rozporządzenie. Wynikające z ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia żywienie zbiorowe w szpitalu nie ma celu leczniczego, a cel o charakterze socjalnym. Definiowane jest zatem jako świadczenie towarzyszące będące elementem świadczenia opieki zdrowotnej, a nie jako świadczenie zdrowotne. Posiłki podawane pacjentom podczas hospitalizacji powinny być dostosowane do ich stanu zdrowia, jednak same w sobie nie mają właściwości leczniczych.

 

Natomiast leczenie żywieniowe, stanowiące indywidualnie dobrane świadczenie opieki zdrowotnej nakierowane na poprawę stanu zdrowia konkretnego pacjenta i regulowane przez obowiązujące już przepisy¹, powinno znaleźć się poza zakresem niniejszego Projektu.

Tak rozumiane leczenie żywieniowe jest bowiem świadczeniem zdrowotnym, regulowanym m.in. przez rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego² i zarządzenia Prezesa NFZ³.

 

Brak wyraźnego rozróżnienia w Projekcie rozporządzenia tych dwóch pojęć może prowadzić do wielu nieprzewidzianych, negatywnych skutków oraz daleko idących konsekwencji prawnych. Przykładowo, jeśli odżywianie stanowiłoby świadczenie zdrowotne, to osoba przygotowująca lub podająca posiłek mogłaby zostać uznana za osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, a miejsce przyjmowania posiłków mogłoby zostać uznane za miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych.

 

Mając na uwadze powyższe argumenty, PFPŻ ZP rekomenduje uzupełnienie Projektu rozporządzenia o przepis, który jasno i wyraźnie wyłączy z zakresu regulacji leczenie żywieniowe.

 

2) Projekt wymaga uspójnienia z obecnymi regulacjami

 

W zaproponowanym kształcie Projekt zawiera rozwiązania stojące w sprzeczności z obowiązującymi przepisami.

Proponowany zapis Projektu rozporządzenia: „§ 3. 1. Lekarz, po dokonaniu oceny stanu odżywienia pacjenta oraz uwzględniając jego potrzeby decyduje o rodzaju stosowanej diety, czasie jej trwania oraz zalecanych indywidualnych modyfikacjach” nie jest zbieżny z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego².

Według obowiązujących regulacji, nie ma ograniczenia co do osób, które mogą dokonać oceny stanu odżywienia pacjenta. W praktyce dokonuje jej nie tylko lekarz, ale m.in. pielęgniarka lub dietetyk.

Ograniczenie osób uprawnionych do oceny stanu odżywienia do lekarza pozostaje również niezrozumiałe w obliczu obecnych problemów systemowych z dostępnością lekarzy oraz zjawiskiem przeciążenia ich obowiązkami. Skuteczniejszy w tej roli byłby z pewnością dietetyk, który jest w tym kierunku wykwalifikowany.

Zważywszy na powyższe argumenty, PFPŻ ZP proponuje zmianę osoby dokonującej oceny stanu odżywienia z lekarza na osobę wykonującą zawód medyczny, którą może być m.in. pielęgniarka lub dietetyk⁴.

 

3) Potrzeba usunięcia z załącznika nr 2 do Projektu rozporządzenia, diety numer 15 (Dieta do żywienia przez zagłębnik lub przetokę)

Przemawia za tym szereg argumentów. Poniżej przedstawimy kilka najważniejszych:

• Żywienie dojelitowe metodą dostępu sztucznego stosowane jest często u niedożywionych chorych (lub u których istnieje ryzyko niedożywienia), u których nie udało się przeprowadzić skutecznej interwencji żywieniowej drogą doustną, lub u których istnieje ryzyko niepowodzenia takiego żywienia. Dlatego podstawą nowoczesnego żywienia dojelitowego są diety przemysłowe, które umożliwiają podaż choremu wymagającemu leczenia żywieniowego zbilansowanej ilości wszystkich składników odżywczych.
• Leczenie żywieniowe nie obejmuje tak zwanych diet zwykłych (przygotowywanych w warunkach domowych lub szpitalnych) oraz diet płynnych zmiksowanych, nie jest ono w tej postaci finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podawanie tzw. miksu kuchennego pacjentowi przez sztuczny dostęp jest niezgodne ze Standardami żywienia dojelitowego i pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu z 2019 roku. Wynika to z wielu powodów, m.in. z tego, że każda dieta zmiksowana i upłynniona jest niedoborowa, a oszacowanie jej rzeczywistej wartości odżywczej jest w codziennej praktyce w zasadzie niemożliwe.
• Podsumowując, pacjent wymagający żywienia przez zgłębnik powinien być zakwalifikowany do leczenia żywieniowego. Leczenie to powinno być prowadzone wyłącznie odpowiednią do tego typu podaży dietą przemysłową i jako takie stanowi świadczenie zdrowotne gwarantowane m.in. w lecznictwie szpitalnym finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Natomiast niniejszy Projekt rozporządzenia – jak zauważyliśmy wcześniej – powinien regulować wyłącznie żywienie zbiorowe w szpitalu, które należy do katalogu świadczeń towarzyszących.

 

PFPŻ ZP widzi konieczność wprowadzenia regulacji w zakresie żywienia pacjentów w szpitalach. Zważywszy jednak na wskazane powyżej argumenty, Federacja uważa, że Projekt rozporządzenia w zaproponowanej obecnie przez projektodawcę formie nie powinien wejść w życie.

 

PFPŻ ZP zaapelowało o uwzględnienie powyższych argumentów na dalszych etapach prac nad projektem rozporządzenia.

¹ Por. § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

² Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

³ Por. § 6 zarządzenia nr 167/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2019 w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

⁴ Zwracamy uwagę na procedowany obecnie projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych, która przesądza o włączenie dietetyków do tej kategorii osób.